MLL:n vastaukset STM:lle palveluvalikoiman periaatteiden kehittämiseen
Mannerheimin Lastensuojeluliitto 13.2.2025
Sosiaali- ja terveysministeriölle
Mannerheimin Lastensuojeluliiton vastaukset palveluvalikoiman periaatteiden kehittämiseen
Sosiaali- ja terveysministeriö on kerännyt tietoa palveluvalikoiman periaatteiden kehittämiseen sähköisellä Howspace-alustalla (15.11.2024 – 16.2.2025). Tarkoituksena on ollut, että sosiaali- ja terveydenhuollon toimijat käyvät keskustelua palveluvalikoiman periaatteista ja työstävät periaatteita koskevaa aineistoa lainvalmistelun tueksi https://stm.fi/osallistuminen-palveluvalikoiman-periaatteiden-maarittelyyn
Mitä mieltä olette ihmisarvon kunnioittamisesta palveluvalikoiman periaatteena? Mitä periaatteen kuvauksesta puuttuu tai tulisi poistaa?
Mannerheimin Lastensuojeluliitto (MLL) pitää ongelmallisena, että ihmisarvon kunnioittaminen palveluvalikoiman periaatteena on kirjoitettu erittäin kevyesti ja epäselvästi tausta-aineistoon. Tausta-aineiston perusteella jää myös epäselväksi, miksi pelkästään ihmisarvon kunnioittaminen on valittu mukaan periaatekeskusteluun. Näin siitäkin huolimatta, että ihmisarvon kunnioittamista on pidetty painavimpana lääkintäoikeuden periaatteena, sillä kyseinen periaate on ollut biolääketiedesopimuksen laadinnan lähtökohtana.
Muita biolääketiedesopimuksesta johdettavia lääkintäoikeuden periaatteita ovat yhdenvertaisuus, henkilökohtainen koskemattomuus sekä yksilön ensisijaisuus tieteen tai yhteiskunnan etuun nähden, jotka ovat johdettavissa sopimuksen 1 ja 2 artikloista. Niiden lisäksi on biolääketiedesopimuksen 5 artiklasta vielä nostettavissa esille itsemääräämisoikeuden periaate sekä sopimuksen 6–9 artikloista toimenpiteen kohteen suojelun periaate. Suojeluperiaate on yhteydessä itsemääräämisoikeuden periaatteeseen, sillä mitä vähemmän yksilöllä on mahdollisuuksia itsemääräämisoikeuden käyttämiseen, sitä voimakkaampi on suojeluperiaatteen asema. Itsemääräämisoikeuteen liittyy kiinteästi biolääketiedesopimuksen vapaaehtoisuuden periaate, joka voi kuitenkin väistyä 7 artiklan mukaisessa vakavan mielenterveyden häiriön tilanteessa. Lisäksi biolääketiedesopimuksesta on johdettavissa yksityisyyden suojan sekä elämän suojelun periaatteet.
Käsitteenä ihmisarvo on yhtäältä universaali ja toisaalta kiinnittyy kansalliseen sosiaaliseen, poliittiseen, kulttuuriseen ja historialliseen kontekstiin. Useissa YK:n ja Euroopan neuvoston ihmisoikeussopimuksissa ihmisarvo vaikuttaa enemmänkin sopimusten taustalla kuin on niissä konkreettisesti esillä. EU:n perusoikeuskirjan 1 artiklan mukaan ihmisarvo on loukkaamaton ja sitä on kunnioitettava ja suojeltava.
Suomen perustuslain 1.2 §:n mukaan valtiosääntö turvaa ihmisarvon loukkaamattomuuden ja yksilön vapauden ja oikeudet sekä edistää oikeudenmukaisuutta yhteiskunnassa. Ihmisarvon periaate saa sisältöä myös perusoikeussäännöstöstä (PeL 2 luku) muun muassa yksityisyyden suojaan ja henkilökohtaiseen koskemattomuuteen liittyen. Perustuslaissa ihmisarvo on ymmärretty pikemmin perusoikeuksien taustalla vaikuttavana arvona kuin perusoikeutena itsessään. Perusoikeuksien liittymä ihmisarvoon ja sen loukkaamattomuuteen on kuitenkin läheinen. Potilaslain 3 § 2 momentin mukaisesti potilaan hoito on järjestettävä ja häntä on kohdeltava siten, ettei hänen ihmisarvoaan loukata ja vastaava velvoite sosiaalihuollon asiakkaan osalta sisältyy sosiaalihuollon asiakaslakiin (SHAL 4.1 §).
Euroopan neuvoston ministerikomitean lapsiystävällisen terveydenhuollon suuntaviivoissa ihmisarvo ja sen kunnioittaminen korostuu terveyspalvelujen periaatteena. Suuntaviivojen mukaan ihmisarvon käsite pitää sisällään lasten kohtelemisen kaikissa terveydenhuollon toimissa huolehtivasti, ymmärtäväisesti, oikeudenmukaisesti ja kunnioittavasti. Käsitteeseen sisältyy lisäksi huomion kiinnittäminen lasten yksilölliseen tilanteeseen, hyvinvointiin ja erityistarpeisiin sekä lasten ruumiillisen ja henkisen koskemattomuuden kunnioittaminen. Ihmisarvon kunnioittamisella on myös vahva yhteys lapsen oikeuksien yleissopimuksen 6 artiklaan, joka velvoittaa sopimusvaltion turvaamaan lapsen oikeuden elämään ja takaamaan hänelle henkiinjäämisen ja kehittymisen edellytykset mahdollisimman täysimääräisesti.
Lapsen oikeuksien sopimuksessa ihmisarvo käsitteenä esiintyy useammassa kohtaa. Yleissopimuksen johdanto-osassa viitataan ihmisten synnynnäiseen arvoon kaikkien ihmisoikeuksien perustana ja myös yleissopimuksen artikloissa on useita mainintoja ihmisarvosta liittyen sekä KP- että TSS-oikeuksiin. YK:n lapsen oikeuksien komitea korostaa terveyttä koskevan oikeuden toteutumisessa muun muassa yksilöllisten tekijöiden merkitystä ja erityisten tarpeiden huomioimista sekä huomion kiinnittämistä lapsen hyvinvointiin. Lapsen ruumiillisen ja henkisen koskemattomuuden kunnioittaminen sisältyy sekä lapsen oikeuksien yleissopimukseen että useisiin lapsen oikeuksien komitean yleiskommentteihin.
Yhtä lailla biolääketiedesopimuksessa, kuten myös EN:n lapsiystävällisen terveydenhuollon suuntaviivoissa sekä lapsen oikeuksien komitean yleiskommentissa (YK:n lapsen oikeuksien komitean yleiskommentti nro 15 (2013) lapsen oikeudesta nauttia parhaasta mahdollisesta terveydentilasta (24 artikla)), korostuu potilaan yhdenvertainen oikeus terveydenhuollon palveluihin sekä oikeus yhdenvertaiseen kohteluun terveyden- ja sairaanhoidossa.
Lasten osalta on painotettu erityisesti haavoittuvassa asemassa olevien lasten oikeutta saada terveydenhuoltopalveluita ilman syrjintää. Oikeudenmukaisuuden periaate lääkintäeettisenä periaatteena onkin tiiviisti yhteydessä lapsen oikeuksien sopimuksen 2 artiklaan (syrjinnän kielto), joka kieltää syrjinnän paitsi lapseen myös hänen vanhempiinsa liittyvien syiden perusteella. Sopimuksen 24 artiklan muotoilu korostaa kyseisen oikeuden perustavanlaatuisuutta ja sen kuulumista jokaiselle lapselle. Määräys asettaa valtioille erityisen velvollisuuden varmistaa, ettei ”yksikään lapsi joudu luopumaan oikeudestaan nauttia” terveyspalveluista, ja että ”kaikki lapset saavat välttämättömän lääkärin- ja terveydenhoidon”.
Lapsen oikeuksien komitea korostaa, että sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen tulee olla saatavilla, saavutettavia, hyväksyttäviä ja laadukkaita kaikille lapsille ilman syrjintää. On huomioitava erityisesti haavoittuvassa asemassa olevat lapset, kuten vammaiset ja pitkäaikaissairaat lapset, sijaishuollossa olevat lapset, pakolais- ja turvapaikanhakijalapset sekä lapset, jotka kuuluvat etnisiin tai muihin vähemmistöihin. Komitea korostaa erityistä velvollisuutta huolehtia erityisen haavoittuvassa asemassa olevien lasten hyvinvoinnista ja terveydestä.
Perustuslain 6 §:n yksityiskohtaisissa perusteluissa todetaan, että lapset tarvitsevat vajaavaltaisina ja aikuisväestöä heikompana ryhmänä erityistä suojelua ja huolenpitoa. Myös perusoikeustyöryhmän muistiossa vuodelta 1982 todetaan, että vaikka perusoikeudet kuuluvat kaikille iästä riippumatta, on kuitenkin alaikäisten suojelemistarkoituksessa voitu hyväksyä heille kuuluvia tiettyjä erityisiä perusoikeuksia. Lasten erityiskohtelua voidaan perustella huolenpidolla, jotta lapsilla olisi mahdollisuudet kasvuun ja kehitykseen. Edellä mainittu perustuslain säännös tarjoaa perustan lasten positiiviselle erityiskohtelulle, jota tarvitaan turvaamaan lasten tasa-arvoista asemaa aikuisväestöön nähden. Esimerkiksi eduskunnan oikeusasiamies on ratkaisussaan (EOA 12.3.2004, Dnro 1277/03) todennut, että lasten hammashoidon priorisointi voi olla sallittua, kun tavoitteena on ennaltaehkäisevästä hammashoidosta huolehtiminen.
Lasten erityistä kohtelua on perusteltu sillä, että se varmistaa osaltaan lasten mahdollisuuksia kasvaa täysivaltaisiksi toimijoiksi yhteiskunnassa. Esimerkkinä tästä on lasten ja alle 23-vuotiaiden nuorten mielenterveyspalveluihin pääsyyn liittyvä hoitotakuu. Lasten ja nuorten mielenterveyspalveluissa (alle 23-vuotiaat) hoidon tarpeen arvioinnin edellyttämät tutkimukset ja erikoislääkärin arviointi on toteutettava kuudessa viikossa lähetteen saapumisesta. Hoito on järjestettävä kolmessa kuukaudessa hoidon tarpeen toteamisesta. Vanhemmilla ei samanlaista hoidon saannin aikarajaa ole. Perustuslakivaliokunta perusteli tätä sillä, että ”lasten ja nuorten pääsy psykiatrisen hoidon ja palvelujen piiriin on lasten psyykkinen kehitys huomioon ottaen erityisen tärkeää” (perustuslakivaliokunnan lausunto, PeVL 41/2010 vp).
Yhdenvertaisesta kohtelusta on mahdollista poiketa tilanteessa, jossa erottelu voidaan perustella perusoikeusjärjestelmän kannalta hyväksyttävällä tavalla. Yhdenvertaisuuslaissa säädetään positiivisesta erityiskohtelusta, jonka mukaisesti syrjintää ei ole sellainen oikeasuhtainen erilainen kohtelu, jonka tarkoituksena on tosiasiallisen yhdenvertaisuuden edistäminen taikka syrjinnästä johtuvien haittojen ehkäiseminen tai poistaminen (YVL 9 §). Perustuslakivaliokunta on vahvistanut aiemmasta yhdenvertaisuuslaista antamassaan lausunnossa (PeVL 10/2003 vp) laissa tarkoitetun positiivisen erityiskohtelun olevan yhteneväinen Suomen perustuslain yhdenvertaisuussäännöksen kanssa. Ikä on katsottu useissa perustuslakivaliokunnan lausunnoissa perustuslain 6 §:n kannalta hyväksyttäväksi perusteeksi positiiviselle erityiskohtelulle (PeVL 57/2016 vp, PeVL 44/2010 vp, PeVL 11/2010 vp ja PeVL 34/2005 vp).
Sekä Euroopan neuvoston lapsiystävällisen terveydenhuollon suuntaviivoissa että lapsen oikeuksien komitean terveyttä koskevissa periaatteissa ei biolääketiedesopimuksesta johdettu oikeusperiaate itsemääräämisoikeus sinällään nouse itsenäiseksi periaatteeksi, vaan se sisältyy erityisesti lapsen osallisuusoikeuksiin (lapsen oikeuksien yleissopimuksen 12 artikla). Osaltaan itsemääräämisoikeus kiinnittyy myös henkilökohtaisen koskemattomuuden kunnioittamiseen ja yksityisyyden suojaan.
Lääkintäeettisenä periaatteena autonomian kunnioittaminen lähestyy itsemääräämisoikeuden periaatetta. Itsemääräämisoikeuden ja autonomian käsitteitä käytetään jossain määrin synonyymeinä, mutta ne eivät kuitenkaan ole sisällöltään yhteneväisiä. Itsemääräämisoikeudella tarkoitetaan yksilön oikeutta määrätä itseään koskevista asioista vapaasti, muiden estämättä, kun taas autonomian voidaan nähdä tarkoittavan enemmänkin laajasti yksilölle kuuluvaa vapauden aluetta, joka liittyy toimintavapauteen ja koskemattomuuteen.
Lapsen oikeuksien komitea on nuorten terveyteen ja kehittymiseen liittyvässä yleiskommentissaan todennut, että terveysasioihin liittyvän neuvonnan ja ohjauksen yhteydessä sopimusvaltioiden tulisi kunnioittaa nuorten oikeutta yksityisyyteen ja luottamuksellisuuteen (yleiskommentti nro 4 (2003) nuorten terveydestä ja kehityksestä lapsen oikeuksien yleissopimuksen yhteydessä). Lapsen näkemysten selvittäminen ja niiden huomioon ottaminen lapsen iän ja kehitystason mukaisesti turvaa paitsi koskemattomuutta myös vapaaehtoisuutta hoitotoimenpiteissä. Sekä Euroopan neuvoston suuntaviivat että komitea yleiskommentissaan korostavat lapselle annettavan tiedon merkitystä. Riittävä ja lapselle ymmärrettävällä tavalla annettu tieto mahdollistaa lapsen osallistumisen itseään koskevaan päätöksentekoon ja hoitoon sekä vaikuttamisen yleisesti terveydenhuoltopalveluihin.
Lapsen oikeuksien komitea on nostanut terveydenhuollon yhdeksi periaatteeksi ”lapsen kehittyvät valmiudet ja elinkaari”. Periaatteella komitea korostaa lapsen kehitystä ja sen jokaisen vaiheen merkitystä lapsen terveydelle sekä myös kehittyvien valmiuksien merkitystä itsenäiselle päätöksentekokyvylle. Kehittyviä valmiuksia koskeva velvoite sisältyy lapsen oikeuksien yleissopimuksen 5 artiklaan ja se on yksi sopimuksen tulkintaa ohjaava keskeinen periaate, joka sitoo lapsen oikeudet perheyhteyteen ja huoltajien toimintaan. Sopimuskohta on suoraan yhteydessä yleissopimuksen 12 artiklaan (lasten näkemysten kunnioittaminen) sekä 6 artiklaan, joka turvaa lapsen oikeuden henkiinjäämiseen ja kehittymiseen.
Lapsen oikeuksien komitea painottaa, että lasten sosiaali- ja terveydenhuollossa tulee huomioida lapsen etu ensisijaisena harkintaperusteena. Periaate koskee myös palveluissa käytettäviä menetelmiä ja niihin liittyvää päätöksentekoa. Lapsen oikeuksien näkökulmasta lapsen sosiaali- ja terveydenhuollon tarpeen harkinta perustuu aina lapsen yksilölliseen tilanteeseen. Menetelmiä koskevat päätökset eivät voi johtaa siihen, että jokin lapsiryhmä tai lapset yksilöinä jäisivät tarvittavan hoidon ulkopuolelle. YK:n lapsen oikeuksien komitea on todennut, että lasten terveydenhuolto tulee priorisoida. Vastaava vaatimus koskee lapsia koskevaa sosiaalihuoltoa.
Lapsen edun ensisijaisuuden periaatteen asema on poikkeuksellinen verrattuna muihin lapsioikeuden periaatteisiin, sillä lapsen etu on tavoitteena kaikessa lapsioikeudellisessa harkinnassa. Tästä syystä se ei asetu yhteismitalliseksi muiden periaatteiden kanssa. Lapsen etu on samanaikaisesti sekä päätöksenteon tavoite että harkintaa ohjaava periaate. Lapsen edun periaatetta ei siis voida prima facie -tyyppisesti konstruoida vastakkain jonkun toisen lapsioikeuden periaatteen kanssa, sillä se asettuu johtavaksi periaatteeksi muun oikeudellisen argumentoinnin yläpuolelle.
Lapsen oikeus terveyteen (24 artikla) ja lapsen terveydentila ovat komitean mukaan merkittäviä punnintakriteereitä lapsen edun kokonaisharkinnassa. Tämä tulee esille esimerkiksi silloin, jos lapselle mahdollisia hoitovaihtoehtoja on useampi kuin yksi tai jos hoitotoimenpiteen tulos on epävarma. Komitean mukaan kaikkien mahdollisten hoitotapojen etuja tulee punnita suhteessa kaikkiin riskeihin ja mahdollisiin sivuvaikutuksiin. Lisäksi kokonaisratkaisun kannalta on keskeistä, että lapsen näkemykset otetaan tilanteessa asianmukaisesti huomioon hänen ikänsä ja kehitystasonsa mukaisesti.
Euroopan neuvoston ministerikomitean suosituksissa lapsiystävällisestä sosiaalihuollosta todetaan kohdassa ”Palvelujen järjestäminen lapsen edun mukaisesti”, että lapsille ja perheille suunnattujen sosiaalipalvelujen selkeänä päämääränä tulee olla lapsen edun ensisijaisuus. Lapsille ja perheille suunnattujen sosiaalipalvelujen tavoitteena olisi oltava lapsen kasvun tukeminen ja lapsen hoivan, huomatuksi tulemisen, voimaannuttamisen ja johdonmukaisen kasvatuksen tarpeiden tunnistaminen. Sosiaalipalvelujen olisi turvattava asianmukaiset toimet ja laadukas kanssakäyminen lasten ja perheiden kanssa. Tähän sisältyy lapsen ja hänen perheensä ihmisarvon kunnioittaminen sen varmistamiseksi, että lapsia kohdellaan huolehtivasti, ymmärtävästi, oikeudenmukaisesti ja kunnioittavasti.
Lapsen edun mukaisen ratkaisun harkinnassa korostuvat lapseen liittyvät yksilölliset tekijät sekä tilannekohtaiset tekijät. Lapsen etua ei voi yksiselitteisesti ja yleisesti määritellä tai määrätä vastaamaan kaikkia mahdollisia tilanteita. Lapsen etu on joustava käsite, jonka mukainen harkinta on kuitenkin sidottu lapsen oikeuksien sopimuksen velvoitteisiin. Lapsen edun mukaiseen ratkaisuun on mahdollista päätyä neuvottelemalla ja arvioimalla eri vaihtoehtoja ja ennen kaikkea selvittämällä ja ottamalla huomioon lapsen näkemykset ja mielipiteet päätöksenteon tueksi.
Mitkä tekijät tukevat ihmisarvon kunnioittamisen periaatteen toteutumista palveluvalikoimassa nykytilassa? Mitä haasteita tai kehittämistarpeita näette tämän periaatteen toteutumiselle nykytilassa?
Muiden ihmisarvon kunnioittamiseen liittyvien keskeisten periaatteiden ja velvoitteiden huomioiminen ja niiden aktiivinen toteuttaminen. Perustana tieto ja ymmärrys kyseisistä periaatteista ja velvoitteista ja niiden keskinäisistä yhteyksistä. Ks. edellinen vastaus.
Lähtökohtana oikeusperustaiselle tarkastelulle on, että YK:n lapsen oikeuksien komitean mukaan kaikkien valtioiden on ryhdyttävä välittömiin toimenpiteisiin, joilla lasten terveysoikeuksia koskevien velvollisuuksien täytäntöönpano priorisoidaan ilman minkäänlaista syrjintää (yleiskommentti nro 15 (2013) lapsen oikeudesta nauttia parhaasta mahdollisesta terveydentilasta (24 artikla)).
Vaikka käytettävissä olevien voimavarojen voitaisiin osoittaa olevan riittämättömät, valtioiden on silti ryhdyttävä kohdennettuihin toimenpiteisiin, joilla pyritään mahdollisimman nopeaan ja tehokkaaseen lasten terveyttä koskevan oikeuden täysimääräiseen toteuttamiseen. Voimavaroista riippumatta valtioilla on velvollisuus olla ryhtymättä mihinkään ”heikentäviin/taantumuksellisiin” toimiin, jotka voisivat estää lapsia nauttimasta oikeudestaan terveyteen. Ks. myös lapsen oikeuksien komitean yleiskommentti nro 19.
Mitä vaikutuksia ihmisarvon kunnioittamisen periaatteella on tai voisi tulevaisuudessa olla toimialanne, organisaationne tai muuten edustamanne tahon näkökulmasta?
Ks. edelliset vastaukset. Ihmisarvon jakamattomuus on lähtökohta, josta ei voi tinkiä ja joustaa tai etsiä kompromisseja. Ihmisarvon kunnioittamisen vaikutuksia tai merkityksiä ei voi arvottaa tai priorisoida erilaisilla kyselyillä, enemmistöpäätöksillä tai huutoäänestyksillä.
Mitä mieltä olette palveluvalikoimasta päättämisen periaatteista? Mitä periaatteista puuttuu tai tulisi poistaa?
Ks. MLL:n aiemmat vastaukset ihmisarvosta ja kohta ”Mitä muuta haluat kommentoida palveluvalikoiman periaatteista säätämiseen liittyen”.
Mitä mieltä olette tarveperiaatteesta sosiaalihuollon palveluvalikoiman periaatteena? Mitä periaatteen kuvauksesta puuttuu tai tulisi poistaa?
MLL pitää ongelmallisena arvioida näin merkittävää asiaa taustapaperissa esitetyn muutaman tulkinnanvaraisen lauseen perusteella. Periaatteet ja niiden soveltaminen tulisi avata huomattavasti tarkemmin, jotta niihin voisi ottaa kantaa.
Menetelmien karsimisessa ongelmaksi voi nousta myös se, että lainsäädännöllä (yleisillä periaatteilla/suosituksilla?) kajotaan liiaksi sellaiseen alueeseen, joka on ammattilaisten omaa vahvaa ammatillista osaamista. Tällöin on merkittävänä riskinä, että asiakkaan yksilöllisten tarpeiden huomioonottaminen ja tarpeisiin vastaavien palveluiden suunnittelu ja toteutus jäävät puutteellisiksi.
MLL pitää merkittävänä virheenä taustapaperin mainintaa, että lapsen etu otettaisiin soveltuvin osin yksilötasolla tarpeen asteen arvioinnissa huomioon. Lapsen edun (LOS 3.1 artikla) on oltava lapsia koskevissa toimissa ja päätöksissä ensimmäisellä sijalla (”the best interests of a child shall be a primary consideration”). Tätä on tulkittu siten, että vaikka se ei ole ainoa tekijä, sen on oltava ensimmäisten joukossa ja sille tulee antaa huomattava painoarvo. Kysymys on lapsen ihmisoikeuksia parhaalla mahdollisella tavalla toteuttavasta tulkinnasta. Lapsen edun toteutuminen edellyttää, että lapselle laissa turvatut oikeudet toteutetaan. Jos näin ei ole, ratkaisu ei yleensä voi olla lapsen edun mukainen. Lapsen etu on samanaikaisesti sekä päätöksenteon tavoite että harkintaa ohjaava periaate. Lisäksi on myös osoitettava, kuinka lapsen etua on tarkasteltu ja arvioitu ja mikä painoarvo sille on annettu päätöksessä. Huom. tässä myös sosiaalihuoltolain 4 § ja 5 §.
Mitä mieltä olette kustannusvaikuttavuudesta sosiaalihuollon palveluvalikoiman periaatteena? Mitä periaatteen kuvauksesta puuttuu tai tulisi poistaa?
Koko esitetty konstruktio on ongelmallinen kustannusvaikuttavuuden näkökulmasta. Taustapaperissa todetaan, että sosiaalihuollossa resursseja voidaan kohdentaa enemmän suureen tarpeeseen vastaamiseen ja vähemmän pieneen tarpeeseen vastaamiseen. Tarkoittaako tämä sitä, että korjaavat palvelut ovat ne, joihin pääasiassa panostetaan ja esim. ennaltaehkäisevä työ ja vanhempien tuki jäävät vähemmälle? Tämä ei ole kustannustehokasta, sillä se aiheuttaa lisääntyvän kalliiden korjaavien palveluiden tarpeen, kun ihmiset eivät saa varhaisessa vaiheessa tarvitsemaansa apua ja tukea. Ylhäältä ohjattu menetelmien karsiminen voi johtaa myös tilanteeseen, jossa osaavia ammattilaisia ei ole riittävästi ja palvelua tarvitsevat jäävät sen ulkopuolelle.
Mitä mieltä olette tarveperiaatteesta terveydenhuollon palveluvalikoiman periaatteena? Mitä periaatteen kuvauksesta puuttuu tai tulisi poistaa?
MLL pitää ongelmallisena arvioida näin merkittävää asiaa taustapaperissa esitetyn muutaman tulkinnanvaraisen lauseen perusteella. Periaatteet ja niiden soveltaminen tulee avata huomattavasti tarkemmin. On erittäin tulkinnanvaraista ja epäselvää, kuka määrittelee taustapaperissa käytetyt käsitteet kuten esim. ”lievä vaiva”. Erittäin epämääräiseksi jää myös se, mitä tarkoitetaan yksilötasolla tarpeen asteen arvioinnissa huomioon otettavilla seikoilla. Esimerkiksi yksilöllinen kyky hyötyä hoidosta: mitä tarkoittaa tässä tapauksessa hyöty? Tarkoittaako hyöty pelkästään esimerkiksi näkyvää edistymistä vai voiko hyöty tarkoittaa myös ongelmien/haittojen ilmenemisen ”jarruttamista” tai tilanteen pysymistä ennallaan? Jollekin se, että tilanne (esim. liikkumiskyky) ei huonone vaan pysyy ennallaan, on jo iso edistymisen askel ja hyöty. Herää myös kysymys siitä, onko nämä kyseisessä kohdassa mainitut kolme asiaa tärkeysjärjestyksessä? Näin ei ainakaan tulisi olla, vaan kaikki kohdat ovat vahvasti kiinnittyneet toisiinsa eikä niitä voi kategorisoida tai arvottaa. Kategorisointi ja priorisointi johtaa herkästi siihen, että tietyt ihmisryhmät jätetään hoitojen ulkopuolelle. Esim. päihteitä käyttävät nuoret tarvitsevat vahvaa hoitoa ja tukea, mutta tähän vastaaminen on nykyiselläänkin puutteellista. Esim. nuorten huumekuolemat lähes kaksinkertaistuivat vuonna 2023. Eniten huumekuolemia oli 15–24-vuotiaiden ikäryhmässä. Tässä ikäryhmässä kuolleiden määrä myös kasvoi eniten. Riskinä priorisointi- ja kustannustehokkuuskeskustelussa on, että moninaista ja paljon pitkäaikaisesti apua ja tukea tarvitsevat ihmisryhmät jäävät avun ulottumattomiin.
MLL kiinnittää huomiota siihen, että terveydenhuollon palveluvalikoima -taustapaperissa ei lapsen etua (LOS 3.1 art.) ole nostettu lainkaan esille. Lapsen edun periaate koskee myös terveydenhuollon palveluissa käytettäviä menetelmiä ja niihin liittyvää päätöksentekoa.
Lapsen oikeuksien komitean mukaan kaikkien valtioiden on ryhdyttävä välittömiin toimenpiteisiin, joilla lasten terveysoikeuksia koskevien velvollisuuksien täytäntöönpano priorisoidaan ilman minkäänlaista syrjintää (Yleiskommentti nro 15 (2013) lapsen oikeudesta nauttia parhaasta mahdollisesta terveydentilasta (24 artikla)). Lapsen oikeuksien näkökulmasta lapsen terveydenhuollon tarpeenharkinta perustuu aina lapsen yksilölliseen tilanteeseen. Menetelmiä koskevat päätökset eivät voi johtaa siihen, että jokin lapsiryhmä tai lapset yksilöinä jäisivät tarvittavan hoidon ulkopuolelle. Lapsen oikeuksien komitea korostaa, että sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen tulee olla saatavilla, saavutettavia, hyväksyttäviä ja laadukkaita kaikille lapsille ilman syrjintää.
Vaikka käytettävissä olevien voimavarojen voitaisiin osoittaa olevan riittämättömät, valtioiden on silti ryhdyttävä kohdennettuihin toimenpiteisiin, joilla pyritään mahdollisimman nopeaan ja tehokkaaseen lasten terveyttä koskevan oikeuden täysimääräiseen toteuttamiseen. Voimavaroista riippumatta valtioilla on velvollisuus olla ryhtymättä mihinkään ”heikentäviin/taantumuksellisiin” toimiin, jotka voisivat estää lapsia nauttimasta oikeudestaan terveyteen. Ks. myös lapsen oikeuksien komitean yleiskommentti nro 19.
Lapsen terveyden ja kehittymisen kannalta keskeisiä tekijöitä ovat vanhempien ja muiden huoltajien asema ja heidän saamansa apu ja tuki. Aikuisten sote-palveluita koskevat päätökset vaikuttavat myös lasten hyvinvointiin ja mahdollisuuksiin saada tarvitsemiaan palveluja. Tässä tulee ottaa huomioon terveydenhuoltolain 70 § ja sosiaalihuoltolain 44 §.
Mitä mieltä olette kustannusvaikuttavuudesta terveydenhuollon palveluvalikoiman periaatteena? Mitä periaatteen kuvauksesta puuttuu tai tulisi poistaa?
Koko esitetty konstruktio on ongelmallinen kustannusvaikuttavuuden näkökulmasta. Taustapaperissa (tarveperiaate) todetaan, että terveydenhuollossa resursseja voidaan kohdentaa enemmän suureen tarpeeseen vastaamiseen ja vähemmän pieneen tarpeeseen vastaamiseen. Tarkoittaako tämä sitä, että korjaavat palvelut ovat ne, joihin pääasiassa panostetaan ja esim. ennaltaehkäisevä työ ja vanhempien tuki jäävät vähemmälle? Tämä ei ole kustannustehokasta, sillä se aiheuttaa lisääntyvän kalliiden korjaavien palveluiden tarpeen, kun ihmiset eivät saa varhaisessa vaiheessa tarvitsemaansa apua ja tukea. Ylhäältä ohjattu menetelmien karsiminen voi johtaa myös tilanteeseen, jossa osaavia ammattilaisia ei ole riittävästi ja palvelua tarvitsevat jäävät sen ulkopuolelle.
Priorisointikeskustelussa korostuu valitettavan usein kustannusvaikuttavuus. Terveydenhuoltojärjestelmän rakenne ja kustannusvaikuttavuuden soveltamiseen liittyvät arvovalinnat tekevät kuitenkin sen hyödynnettävyydestä vaikeaa. Kustannusvaikuttavuustiedon lisäksi on tunnistettava ja tunnustettava päätöksentekoon vaikuttavat arvot ja eettiset periaatteet. Priorisoinnin lähtökohta ei voi olla yksinomaan mahdollisimman suuri kansanterveyshyödyn tavoittelu. Keskeinen perusta priorisoinnille on terveydenhuollon oikeudenmukainen jakautuminen yksilötasolla.
Mitä muuta haluat kommentoida palveluvalikoiman periaatteista säätämiseen liittyen?
Yleisesti voidaan todeta, että keskustelun tausta-aineisto on puutteellinen, käsitteiden/termien käyttö merkityksiltään vaihtelevaa ja kokonaisuus vaikeasti hahmotettava ja epäselvä. Käsitteitä periaate, säännös ja suositus käytetään vaihtelevasti ja epäloogisesti ja myös palveluvalikoiman kehittämisen ja priorisoinnin yhtäläisyydet ja eroavuudet jäävät epäselviksi. Keskustelua vaikeuttaa se, että taustamateriaali ei tarjoa selkeitä vastuksia sille, mistä on tarkoitus säätää laissa, mikä jää periaatetasolle ja mitä tässä yhteydessä tarkoitetaan suosituksilla.
MLL pitää esitettyjä aikajanoja epäjohdonmukaisina ja epäselvinä. Esim. aikajanassa ”Terveydenhuollon palveluvalikoiman kehittäminen tulevaisuudessa” todetaan, että vuonna 2025 olisi tarkoitus säätää palveluvalikoiman periaatteista. Sen jälkeen periaatteita toimeenpannaan. Ilmeisesti vuosina 2028–2030 olisi jälleen tarkoitus säätää suositusten sitovuudesta? Kustannusvaikuttavuutta arvioitaisiin vasta kehittämisvaiheessa. Eikö kustannusvaikuttavuuden ja myös kaiken muun vaikutusten arvioinnin kuuluisi olla olennaisena osana alusta alkaen koko kehittämistyötä? Aikajanasta ei käy ilmi, mitä on tarkoitus tehdä lainvalmisteluna ja mikä osa on suositustasoa. Eikö selkeämpi ja johdonmukaisempi suunnitelma olisi: suositukset -> suositusten pilotointi -> mahdollinen säädösvalmistelu pilotoinnin kokemusten perusteella -> toimeenpano?
Palveluvalikoimasta päättämisen periaatteista todetaan tausta-aineistossa, että palveluvalikoimaa koskevat päätökset perustuvat yleisesti hyväksyttyihin periaatteisiin. Mitä ovat nämä yleisesti hyväksytyt periaatteet? Tarkoitetaanko niillä tulevia/valmisteltavia laissa määriteltyjä palveluvalikoiman periaatteita? Miten tarkalleen ottaen muodostuvat/määritellään yleisesti hyväksytyt periaatteet? Aineistossa todetaan myös, että palveluvalikoimaa koskeva päätöksenteko on läpinäkyvää, avointa ja perusteltua: myös valmisteluprosessin ja sen keskusteluaineiston pitäisi olla perusteltua (jotta asiaan voidaan ottaa tosiasiallisesti kantaa). Päätöksentekoprosessissa mahdollistetaan osallisuus kaikille: onko tässä otettu huomioon myös erityisen haavoittuvassa asemassa olevat lapsi- ja nuorisoryhmiin kuuluvat lapset ja nuoret, joiden näkemyksiä ja mielipiteitä harvemmin kysytään ja joiden ääni jää usein kuulumattomiin?
MLL arvostaa arkkiatri Risto Pelkosen Lääkärin etiikka kirjassa esittämää näkemystä siitä, että ”sairaita hoidettaessa kaikkia on kohdeltava yhdenvertaisesti. Ketään ei saa syrjiä iän, sukupuolen, syntyperän, sosiaalisen aseman tai taudin laadun perusteella, eikä ketään saa suosia. Yksittäisissä hoitoratkaisuissa mikään muu priorisointi ei ole hoitoetiikan mukaista kuin sairauteen, hoidon tarpeeseen ja hoidon vaikuttavuuteen kohdistuva”. Pelkosen mukaan erityistä huolta on kannettava niistä ihmisistä, jotka eivät kykene itse pitämään puoliaan; lapsista ja vanhuksista, vammaisista ihmisistä ja niistä, joilla on mielenterveysongelmia sekä maahanmuuttajista.
Vaikka taustapaperissa todetaan, että priorisointi tarkoittaa sosiaali- ja terveydenhuollossa eri menetelmien ja palvelujen – ei ihmisten – asettamista tärkeysjärjestykseen, käytännössä se mitä ehdotetaan, aiheuttaa juuri ihmisten ja ihmisryhmien asettamisen eriarvoiseen asemaan sote-palveluissa. MLL esittää kysymyksen siitä, miten käy niille ihmisille ja ihmisryhmille, joille ”menetelmien ja palvelujen” tärkeysjärjestykseen laittamisen jälkeen ei enää löydy/anneta apua, tukea tai hoitoa. Tämä tulee aiheuttamaan sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaisille merkittävää eettistä kuormitusta työtehtävissä.
Taustatyönä olisi tullut tehdä perusteellinen oikeudellinen arviointi. Mitä perus- ja ihmisoikeussäännökset tarkalleen ottaen edellyttävät tältä valmistelutyöltä, miten voimassaoleva substanssilainsäädäntö suhteutuu ehdotuksiin, miten varmistetaan ehdotusten koherenttius oikeusjärjestyksen sisällä? Tausta-aineistossa todetaan, että kansallisten yleisten periaatteiden soveltamisessa huomioidaan toimintaa suoraan lain nojalla sitovat juridiset velvoitteet. Näin varmasti tulee olla, mutta tärkeää on, että jo periaatteiden laadintatyö pohjautuu vahvasti juridiikkaan.
Nyt käsillä oleva esitys on kokonaisuudessaan erittäin menetelmä/palvelukeskeinen ja esityksen kiinnostuksen kohde on pääsääntöisesti siinä, miten menetelmiä/palveluita rajataan tai pudotetaan pois valikoimasta. Vaikka taustapaperissa todetaan, että ihmisiä ei aseteta tärkeysjärjestykseen, vaan menetelmiä, niin silti on huomattava, että menetelmä kohdistuu aina ihmiseen ja rajattaessa menetelmiä, rajataan samalla ihmisten mahdollisuutta saada hoito/palvelua. Joten priorisointi väistämättä kohdistuu ihmisiin, koska se asettaa eri potilas-asiakasryhmiä sekä yksilöitä epäyhdenvertaisiin tilanteisiin.
Tausta-aineistossa korostuu menetelmien vaikuttavuus ja niiden arviointi (menetelmien ja palvelujen asettaminen tärkeysjärjestykseen). Vaikuttavuuden arvioinnin ongelmiin ja epätarkkuuksiin ei ehdotuksessa suhtauduta riittävän kriittisesti. Esimerkiksi psykososiaalisten menetelmien vaikuttavuuden arviointi laadukkaasti ja luotettavasti on erittäin vaikeaa ja vaatii hyvää asiantuntemusta, syvää ymmärrystä substanssista, tutkimusosaamista ja aikaa.
Jos menetelmien vaikuttavuuden arvioinnissa korostuu se, että kyseinen menetelmä/palvelu on suurelle kohderyhmälle sopiva (”resurssit pitää kohdentaa niin, että ne tuottavat mahdollisimman paljon terveyttä ja hyvinvointia väestötasolla”), se saattaa jättää pienemmät potilas/asiakasryhmät (nk. erityisryhmät) ilman tarvitsemaansa hoitoa/palvelua. Tämä on ongelma, sillä se johtaa potilaiden/asiakkaiden kannalta epäyhdenvertaiseen tilanteeseen.
Esityksessä unohtuu, että menetelmät eivät tuota vaikuttavuutta vaan kokonaisjärjestelemä. Saavatko potilaat/asiakkaat riittävät ja tarpeenmukaiset palvelut oikea-aikaisesti ja kyetäänkö tarvittaessa monialaisesti ja -ammatillisesti turvaamaan ihmisille laadukas apu/tuki? Olennainen kysymys on, onko hyvinvointialueilla riittävät resurssit selvitä lakisääteisistä velvoitteistaan.
Toinen merkittävä seikka on se, tukeeko muu poliittinen päätöksenteko sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämistä ja toimintaa. Esimerkiksi vaikka hyvinvointialueilla on suuria vaikeuksia selvitä sosiaali- ja terveydenhuollon palveluiden järjestämisestä, tehdyillä alkoholilain muutoksilla pahennetaan tilannetta entisestään. Tuoreen selvityksen mukaan alkoholi aiheuttaa julkiselle terveydenhuollolle riippuen laskentatavasta 648–1 141 miljoonan euron vuosittaiset kustannukset. Tämän lisäksi alkoholin liikakäytöstä seuraavat huomattavat sosiaalihuollon, kuten lastensuojelun kustannukset.
Se, toteutuuko lapsen oikeus saada riittäviä sosiaali- ja terveyspalveluita, riippuu monista tekijöistä. Näitä ovat (1) yksilölliset tekijät, kuten ikä, sukupuoli, sosioekonomisen asema, asuinpaikka, perheeseen liittyvät tekijät (2) rakenteelliset tekijät, kuten harjoitettu politiikka, lainsäädäntö ja sen toimeenpanoa koskevat ratkaisut kuten käytettävissä olevat menetelmät, hallinnolliset rakenteet ja järjestelmät, ammattilaisten tiedot, taidot ja asenteet, (3) käytettävissä olevat resurssit ja (4) yhteiskunnan sosiaaliset ja kulttuuriset arvot ja normit.
Taustapaperissa tuodaan useassa kohtaa esille, että valmisteilla olevilla periaatteilla pyritään varmistamaan paitsi väestötason myös yksilötason terveyttä ja hyvinvointia ja ratkaisut ovat oikeudenmukaisia myös yksilötasolla eivätkä lisää eriarvoisuutta. Taustapaperin perusteella herää vahva epäilys siitä, voidaanko poliittisella päätöksenteolla varmistaa, että yksilöt saavat tarvitsemansa sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut ilman syrjintää, oikeudenmukaisesti, ihmisarvoa kunnioittaen ja tarpeen mukaisesti (vrt. esim. perustuslain 19.3 §, PotL 3 §, SHAL 4 §). Vaikka piilopriorisointia tapahtuu tällä hetkellä sosiaali- ja terveydenhuollossa, niin merkittävä riski on, että ehdotetulla periaatteiden valmistelulla tai lakiin kirjatulla priorisoinnilla aiheutetaan yksilö- ja ihmisryhmätasolla epäyhdenvertaisia ja kohtuuttomia tilanteita ja käytäntöjä, jotka ottavat huonosti huomioon ihmisten yksilölliset tarpeet.
Ehdotuksen merkittävä ongelma on, että siihen on sisäänrakennettu epäyhdenvertainen käytäntö. Julkisin varoin rahoitetussa terveydenhuollossa (ml. yksityiset terveyspalvelut, joista saa sairasvakuutuskorvauksen) sekä sosiaalihuollossa (ml. hyvinvointialueen myöntämät yksityisen palveluntuottajan tuottamat ostopalvelut) tehdään priorisointia ja samalla hyvinvointialueen palveluista säästetään ja leikataan. Taloudellisesti paremmassa asemassa olevat voivat yksityisesti hankkia riittävät tarvitsemansa sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut. Vakuutuksilla ja työterveyshuollolla edistetään tietyn väestöryhmän mahdollisuuksia saada parempaa ja monipuolisempaa hoitoa ja palveluita.
Merkittävä epäkohta on ollut myös yksityisen terveydenhuollon Kela-korvausten nostaminen. Kela-korvauksesta hyötyvät THL:n arvion mukaan ne, joilla on varaa maksaa omavastuuosuus lääkärinpalkkiosta, tarvittavasta diagnostiikasta, ja jotka asuvat alueilla, joilla yksityisiä palveluita on tarjolla. THL:n mukaan yksityisten palvelujen käyttö keskittyy hyvätuloisille, jolloin korvauksien nosto voi entisestään lisätä sosioekonomista epätasa-arvoa palvelujen saatavuudessa ja käytössä. Myös kiireettömän hoidon hoitotakuun pidentäminen kahdesta viikosta kolmeen kuukauteen ja suun terveydenhuollossa neljästä kuuteen kuukauteen lisäävät ihmisten eriarvoisuutta hoitoon pääsyssä. Esimerkiksi työterveyden asiakkaat pääsevät hoitoon usein jo saman päivän aikana. Niillä, ketkä eivät ole työterveyshuollon piirissä, odotusaika on huomattavasti pidempi.
Esityksessä tuodaan esille myös sosiaalihuollon tietopohjan vahvistamisen tarvetta. Tämän toteutumisen kannalta on erittäin ongelmallista, että sosiaalihuollon osaamiskeskusten rahoitusta on merkittävästi leikattu. Myös terveydenhuollon tietopohjan vahvistamiselle on olemassa selkeä tarve.
Sosiaali- ja terveydenhuollon palveluvalikoimasta ja siihen liittyvistä menetelmistä koskevia päätöksiä ei voida tehdä vain hyvältä kuulostavien tavoitteiden perusteella. Myös päätöksestä seuraavan lopputuloksen on oltava hyväksyttävä. Laadukas lapsivaikutusten arviointi on välttämätöntä myös menetelmiä koskevassa päätöksenteossa.
Helsingissä 13.2.2025
Mannerheimin Lastensuojeluliitto ry
Esa Iivonen
vaikuttamistyön johtaja
Kristiina Laitinen
ohjelmajohtaja
Kirsi Pollari
erityisasiantuntija